Kronisk bronkit - Symbioflor®.

Lästid 8 minuter

Uppdaterad – 22 april 2026

Symbioflor, som bland annat används för att behandla kronisk bronkit, finns i tre varianter. I princip har det funnits på marknaden i över 70 år och innehåller - i den „immuna“ varianten Enterococcus faecalis DSM 16440- och E.coli DSM 17252-bakterier och zink.

Den som lider av gräspollenallergi och kronisk bronkit plågas av en permanent, obehandlad hosta så fort man „rör på sig“ under vinterhalvåret. Det är bara utomhus, i kylan, som det är lugn och ro.

Läkarbesök, även hos till synes välrenommerade lungspecialister (pneumologer), resulterar inte i något terapiförslag, inte ens en målinriktad diagnos, eftersom diagnostiskt sett alla parametrar är normala - allt är i perfekt ordning - bortsett från den fortfarande oförändrade och verkligt plågsamma irriterande hostan, eventuellt till och med så att man kräks.

Det faktum att Symbioflor fungerar mot denna irriterande hosta beror inte på E. faecalis Den främsta orsaken till detta är dess positiva, stärkande inverkan på immunsystemet i tarmen (GALT - Gut-Associated Lymphoid Tissue), i likhet med antibiotika.

Men E. faecalis Den har egenskaper som kan vara både bra och „dåliga“, beroende på tillståndet i tarmens immunsystem. Det är en snabbväxare som spelar mimik med immunsystemet.

Jekyll & Hyde

Dr Jekyll, den pålitliga läkaren E. faecalis i tarmen.

Sedan dag ett, bokstavligen från födseln, har den gjort ett exemplariskt jobb: producerat vitaminer, reglerat pH-värdet och jagat bort otäcka bakterier. En uppenbar hedersman.
Men den döljer sina virulenta faktorer som ett respektabelt lärarkafé döljer sin kaffekopp. Den bär på rätt antigener och lurar immunförsvaret att ignorera den.

Men så händer något som verkade otänkbart i den här historien: ett antibiotikum, en skada, en immunbrist, och plötsligt förvandlas vår goda tarmvän till en elak Mr Hyde.

Och Mr Hyde har planer. Onda planer. Han lämnar tarmarnas trygghet och vandrar rakt in i blodomloppet utan någon inbjudan.
Där bygger den en „biofilm“-fästning som ger antibiotika blodiga näsor och tandagnisslan. Den gömmer sig i makrofagerna som en trollkarl i skogen och lurar immunförsvaret med proteiner som ser ut som biljetter till en VIP-fest.

Endokardit? Mästerverk. Urinvägsinfektioner? Rutin. Peritoneala infektioner? Hobby. På sjukhusen är Mr Hyde nu huvudattraktionen: han orsakar 11% av alla nosokomiala infektioner.

Gränsen mellan Jekyll och Hyde är ogripbar. Mr Hyde finns alltid i Dr Jekylls kropp. Ett bredspektrumantibiotikum, ett immunförsvar som inte har läkt helt och hållet, och Dr Jekyll dricker fel elixir och förvandlas. Denna bakteries plasticitet är oöverträffad: den kapar alla antibiotikaresistensgener med en ficktjuves hastighet.

Det finns inget botemedel, inget serum som kan vända förvandlingen. Man kan bara hoppas att Dr Jekyll förblir i en frisk tarm och inte muterar till Mr Hyde ...

Vad ligger bakom?

Hur Agnieszka Daca och Tomasz Jarzembowski i sin artikel av den 2024 februari 19 i tidningen Internationell tidskrift för molekylära vetenskaper „Från vän till fiende... Enterococcus faecalis Olika effekter på det mänskliga immunsystemet“, är E. faecalis ett tveeggat svärd.

Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet), som liknar FDA:s GRAS-lista (Generally Recognised as Safe), listar livsmedelstillsatser, material som kommer i kontakt med livsmedel, mikroorganismer och andra ämnen vars säkerhet har utvärderats och godkänts vetenskapligt.

Symbioflor^® godkändes inte, trots att den innehåller den „säkrare“ stammen DSM 16440. Huvudskälet ligger inte enbart i artens Jekyll & Hyde-problematik, utan också i att ingen publicerad genomsekvens uttryckligen för DSM 16440 föreligger (se avsnittet „Genomiska särdrag“). För en EFSA-QPS-listning (Qualified Presumption of Safety) räcker inte ersättningssekvensering av relaterade kloner formellt till.

Problemet är att det inte finns någon känd dos vid vilken den önskade effekten uppnås, och inte heller vid vilken tidpunkt E. faecalis „är “för mycket" och omplacering är nära förestående, Enterococcus faecalis passerar genom tarmväggen och kommer in i avdelningar som blodomloppet eller bukhålan, där den utvecklar sin patogena effekt.

Så om det ser bra eller dåligt ut beror på sammanhanget:

I en frisk tarm en hjälte, efter överkonsumtion av antibiotika en opportunist, i ett sår eller på hjärtat en mördare och I sjukhusmiljö en seriemördare.

I den ovan nämnda artikeln beskrivs bland annat fallet med en Dysbios (när mikrobiomet hamnar i obalans):

En viktig del som E. faecalis kontrolleras i ett hälsosamt tillstånd är Deoxykolat (DCA). DCA sensibiliserar E. faecalis och kontrollerar dess replikativa och transkriptionella aktivitet.
Det betyder..: Även med samma kvantitet E. faecalis, när deoxycholatregleringen är borta (t.ex. efter antibiotika), blir dess effekt negativ.

De Absolut antal är mindre viktigt än balansen i systemet.

Genomiska särdrag hos DSM 16440

Viktigt tillägg baserat på publicerade sekvenseringsdata

Symbioflor® innehåller E. faecalis DSM 16440, ett av ursprungligen tio isolat som erhölls från avföring från en frisk person på 1950-talet. Dessa tio isolat bär DSM-numren 16430 till 16439.

Pulsfältsgelelektroforesanalyserna visade att DSM 16440 till en grupp av åtta genomiskt identiska kloner hört (DSM 16430, 16432, 16433, 16435–16439). Sekvenseringar utfördes på klonerna DSM 16430, 16431 och 16434 och deponerades i offentliga databaser (European Nucleotide Archive: FLUS00000000 för DSM 16430, FLUT00000000 för DSM 16434; EMBL: HF558530 för hela genomet av DSM 16431).

En genomsekvens som publicerades direkt under accessionsnamnet DSM 16440 existerar inte. SymbioPharm hänvisar på sin webbplats till sekvenseringspublikationer om relaterade kloner som bevis. Detta utgör en regulatoriskt acceptabel, men inte helt transparent, lösning. Tillverkaren har ombetts att tillhandahålla den fullständiga genomsekvensen av DSM 16440; ett svar har ännu inte inkommit.

Vad sekvenseringen visar

Den genomiska analysen av Symbioflor-1-klonerna är i en viktig punkt Lugnande:

Stammen har de viktigaste virulensgenerna förlorad. Konkret saknas:

• Cytolysin
  Cellgift som förstör röda blodkroppar och immunceller
• Gelatinas / Kokkolysin-
  Vävnadsnedbrytande enzym
• Enterokockernas ytprotein (esp/efaA)
  Adhäsions- och immunundvikandefaktor
• Hyaluronidas
  Vävnadsinvasivt enzym
• Peptidantibiotikum AS-48
• vanB-operon
  Vankomycinresistens

Fortfarande finns dock: aggregerande substans, kollagenadhesinprotein, kapselbildande gener, resistens mot syreradikaler, egenskaper som är relevanta för kolonisering av slemhinnan och därmed för den probiotiska effekten.

En anmärkningsvärd diskrepans

Men vid närmare granskning visar sig en inkonsekvens: DSM 16430, som sekvenserades som representant för de åtta identiska klonerna (däribland DSM 16440), har en mindre genom medan de andra isolaten. Han saknar ett område på ~100 kb, som bland annat Aggregationsämne kodad, samt en ~36 kb-Prophagenkodierender Bereich.

Detta innebär att om DSM 16430 anses vara sekvenseringsbevis för DSM 16440, är det oklart om DSM 16440 faktiskt har substansen för aggregation eller inte, trots att andra publikationer beskrivs som närvarande för Symbioflor-stammen (baserat på den mer fullständigt sekvenserade DSM 16431). Denna motsättning är olöst i litteraturen.

För och emot E. faecalis

Pro ...

• E. faecalis producerar vitaminer, metaboliserar näringsämnen och upprätthåller tarmens pH-värde. Det är viktigt.

• Immunförsvaret behöver det som träning
  MALT (mucus-associated lymphoid tissue) når sin fulla funktionella och strukturella kapacitet endast genom kontakt med vanliga bakterier. E. faecalis är den primära „tränaren“.

• Det skyddar mot invasion
  E. faecalis och andra kommensala mikroorganismer förhindrar patogena bakterier genom att konkurrera om utrymme och näringsämnen och genom att producera bakteriociner.

• Det läker inflammation
  Symbioflor-exemplet visar att återfallsfrekvensen vid kronisk bronkit minskade med 43% under tillskottet och med 68% 8 månader efteråt.

.... kontra

• Det är en dold mördare
  E. faecalis kan orsaka endokardit, urogenitala infektioner, intraperitoneala infektioner och septikemi. Cirka 10-20% av alla samhällsförvärvade endokarditer orsakas av E. faecalis.

• Det finns överallt på sjukhuset.
  E. faecalis är ansvarig för minst 11% av alla nosokomiala infektioner (HAI - Hospital-Acquired Infection), dvs. sjukhusrelaterade infektioner, med ökande sjuklighet och dödlighet.

• Det är oproportionerligt svårt att behandla
  E. faecalis har förmågan att bilda biofilm, en struktur av polysackarider, proteiner och lipider som är praktiskt taget ogenomtränglig för antibiotika och immunceller.

• Den gömmer sig från immunsystemet bättre än någon spion
  Artikeln visar: Den producerar ROS för att överleva, gömmer sig i makrofager, använder Tax (enterococcal aggregation substance) för att aktivera T-celler och på så sätt lura dem igen.

Men inte E. faecalis är själva problemet, men ofta (t.ex. inför operationer) bredspektrumantibiotika som försvagar immunförsvaret.
De sjukdomsframkallande egenskaperna förvärvas genom horisontell överföring av patogena och antibiotikaresistensassocierade genetiska element. Detta kan jämföras med när banditer inte bygger vapen själva, utan lånar en hel arsenal från andra.

Mekanismen i detalj

1. Plasmider - transportmedlet

Plasmidmedierade gener hos enterokocker tros ha bidragit till utvecklingen av vankomycinresistenta enterokocker (VRE), som är särskilt viktiga i medicinska miljöer (kliniker, läkarmottagningar etc.).

Plasmider är små, cirkulära DNA-bitar som kan överföras mellan bakterier eller som USB-minnen på vilka „antibiotikaresistens“ lagras. E. faecalis tar ett USB-minne och kopierar generna till det.

2. horisontell genöverföring - aktiv predation

Detta är inte bara passivt, utan E. faecalis kan också vara aktiv:

• tar upp plasmider från andra bakterier (Omvandling)
• Absorberar DNA-fragment från döda bakterier
• Direktkontakt med andra bakterier och utbyte av gener (Konjugering)

...är som genstöld i magen.

Selektion genom antibiotika

Detta är den naturligt urval i snabb följd:

Scenario utan antibiotika:

• Det finns 100 olika stammar av E. faecalis i din tarm
• 99 är känsliga, 1 är slumpmässigt resistent
• Den resistenta stammen har ingen fördel (inget antibiotikum finns på plats)
• Alla 100 överlever lika bra
• Den resistenta stammen ligger kvar på 1%

Scenario med antibiotika:

• Det finns 100 olika stammar av E. faecalis
• 99 är känsliga, 1 är motståndskraftig
• Antibiotika administreras och de 99 avlider omedelbart
• Den resistenta stammen tar över hela partiet ...
• Efter administrering av antibiotika är 95% av befolkningen resistenta

... och att om några dagar stat år: ett urval explosion!

VRE (vankomycinresistenta enterokocker)

som ett exempel från ovanstående artikel:

Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) orsakas delvis av plasmidmedierade gener.

Varför är detta de facto ett skräckscenario?

Därför att Vankomycin den Antibiotikum som sista utväg representerar. Om patogenen är resistent mot alla andra antibiotika är de enda återstående kliniska alternativen Vankomycin. Men om patogenen själv är resistent mot den, är detta ett problem som inte kan lösas med konventionell medicin ...
Det enda effektiva alternativet är att använda eteriska oljor, som har en bakteriedödande och virucid effekt och som ingen patogen kan bli resistent mot eftersom de representerar hundratals olika „antibiotika“ som patogenen utsätts för. Så även E. faecalis Hissa seglen.

För DSM 16440 gäller: VanB-operonet, den vanligaste resistensmekanismen mot vankomycin hos enterokocker, saknas helt genomiskt i stammen. Detta utgör en betydande säkerhetsfördel jämfört med kliniska isolat.

... och varför är Symbioflor^® och sedan säljs?

Det är tillräckligt giltigt för att vara „beprövat och testat“, men inte tillräckligt transparent för att betraktas som modernt.

Eller för att det är en „säker“ stam och - det fungerar. Hur länge återstår att se. EF-2001-stammen (en probiotisk stam) innehåller t.ex. relativt få antibiotikaresistensgener - men de som finns är förknippade med Enterococcus naturliga resistens mot vissa antibiotika.

Sekvenseringsdata för stammen Symbioflor 1 DSM 16440 har inte gjorts tillgänglig, varför en kontroll av den exakta sammansättningen inte är möjlig, trots att tillverkaren på sin webbplats meddelar „Som läkemedel har Enterococcus faecalis DSM 16440 studerats mycket väl i årtionden och dess gener har sekvenserats fullständigt.“Släktingkloner har däremot sekvenserats och deponerats.

Jag bad tillverkaren om den fullständiga genomsekvensen för Enterococcus faecalis DSM 16440 efterfrågad. Jag kommer att uppdatera i enlighet med detta.

Det betyder..: Även de „säkra“ probiotiska stammarna kan överföra sina naturliga resistensgener till vilda E. faecalis i tarmen. skicka vidare.

Det är just därför som det i artikeln står att E. faecalis tros vara en av de mest utbredda multiresistenta sjukhuspatogenerna i världen.

Detta innebär att det redan finns stammar som har varit

• Ampicillin
• Erytromycin
• Fluorokinoloner
• Gentamycin
• Vankomycin
• möjligen flera av dem tillsammans

är resistenta.

E. faecalis har naturlig Motstånd mot:

• Trimetoprim
• Lincosamider (t.ex. klindamycin)

Det är inneboende, inte förvärvade.

(För mer information om forskningsläget 2010, se här tillgänglig i fulltext).

Riskfaktorer

• Antibiotika (över)användning orsakar dysbios
• Störningar i tarmbarriären, t.ex. på grund av tarmkirurgi, inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD, Crohns sjukdom) och intensivvårdsåtgärder (t.ex. magsond, kateter)

Om tarmen är „skadad“ och E. faecalis uppehåller sig i tarmen ökar risken för translokation.

Vilka är varningssignalerna?

När Mr Hyde dyker upp på scenen sker detta vanligtvis främst genom

Infektioner i urinvägarna (UTI).

UVI genom E. faecalis är oftast akuta och diagnosen är lätt att ställa på grund av den snabba uppkomsten av specifika symtom:

• Brännande känsla vid urinering
• Mer frekvent urinering (pollakisuri)
• grumlig och/eller blodig urin
• Smärta i nedre delen av buken och/eller i bäckenet

FaraMed patienter med nedsatt immunförsvar (t.ex. efter transplantation) är symtomen mycket mer subtila eller inte alls närvarande. dämpat immunsvar förknippade med ganska ospecifika (eller till och med frånvarande) symtom.
Här behöver särskild uppmärksamhet!

Intraabdominella infektioner (peritonit/abscesser)

när patogenen kommer in i bukhålan. Cirka 25% av infektionerna på intensivvårdsavdelningar (IVA) orsakas av E. faecalis orsakade.

Praktiska symptom:

• Svår buksmärta
• Feber – ofta hög >38,5°C
• Illamående / kräkningar
• Tecken på peritonit (klassiskt: avvaktande - musklerna spänns omedelbart när ett tryck appliceras på buken, ömhet vid återgång - extrem smärta när trycket plötsligt släpps)

Problemet är..: Dessa symptom är inte generellt specifika för E. faecalis, men har just blivit

• en bukoperation
• Transplantation av lever

och sedan utvecklas till

• Feber
• Buksmärta

detta är känt som RED FLAG för E. faecalis att tolka!

Endokardit

när hjärtmuskeln påverkas. Det antas att E. faecalis är nu ansvarig för 10-20% av de endokarditfall som förvärvas utanför sjukhusmiljön.

Praktiska symtom (klassiker):

• Ihållande feber (dagar/veckor)
• Yrsel, svaghet, trötthet
• Ny eller försämring patologisk Blåsljud i hjärtat
• Petechiae (små röda prickar på huden - blödningar)
• Osler-noden (smärtsamma knölar på fingertoppar/tår)
• Janeway-läsioner (oföränderliga röda fläckar på handflator och fotsulor)
• Splinterblödningar (små blödningar under naglarna)

Endokardit på grund av E. faecalis kan tyst d.v.s. inget av ovanstående symptom förekommer.

Sepsis. Nödscenarier!

vid systemisk patogenangrepp, dvs. hela organismen är påverkad.

Praktiska symptom (SIRS-kriterier Systemiskt inflammatoriskt responssyndrom):

• Feber >38°C eller hypotermi <36°C
• Hjärtfrekvens >90/min
• Andningsfrekvens >20/min eller pCO2 <32 mmHg
• Leukocyter (vita blodkroppar) 12 000 eller <4.000

För septisk chock

• Blodtrycksfall (kan inte avhjälpas med vätska)
• Organsvikt (njurar, lever, lungor)
• Förändrat medvetande
• Takykardi, svettningar

Finns det inga alternativ?

Jain - även om det finns ett forskningsteam runt María C. Urdaci, Laboratoire de Microbiologie et Biochimie Appliquée (LBMA), Université de Bordeaux, Frankrike, som handlar om E. durans EP1 har att göra med:

Stammen E. durans EP1 uppfyller de krav som EFSA ställt. E. durans EP1 uppvisade antiinflammatoriska egenskaper, ökade IgA-cellerna i de mesenteriska lymfkörtlarna efter 7 dagar och modulerade mikrobiomet genom att öka Faecalibacterium prausnitzii. Dessutom observerades inga negativa effekter hos möss som fick EP1 i 21 dagar, som i denna jämförande studie Komparativ genomisk analys för förekomst av potentiella enterokockvirulensfaktorer i den probiotiska Enterococcus faecalis-stammen Symbioflor 1 upptagen.

E. durans OSY-EGY har inga plasmider som kan innehålla „dålig“ kod som en trojansk häst (se USB-minnet ovan), och kan inte heller hysa några, och dess genom innehåller en bekräftad och tre potentiella CRISPR-arrayer som ger sekvensbaserad immunitet mot fagmodifiering och horisontell genöverföring.

Trots alla bevisade - särskilt säkerhetsrelaterade - fördelar finns det ingen kommersiell produkt tillgänglig.