Hoppa till innehåll

Krebs – Vad är R-CHOP

Lästid 7 minuter
Konvertera till PDF

R-CHOP används som kemoterapi vid cancer.

Följande artikel ger en omfattande översikt över kemoterapibehandlingen R-CHOP, som räknas till de viktigaste standardbehandlingarna vid aggressiva B-cellslymfom, såsom diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL).
Förutom en beskrivning av de enskilda läkemedelssubstanserna rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin och prednison redovisas även deras verkningsmekanismer, farmakologi, typiska biverkningar samt relevanta risker och övervakningsstrategier i detalj.

Särskild tonvikt läggs på behandlingens tidsmässiga förlopp över flera cykler. De schematiska cykelbeskrivningarna visar typiska hematologiska förändringar såsom neutropeni, trombocytopeni och anemi, redogör för kumulativa toxiska effekter – särskilt neuro- och kardiotoxicitet – och klassificerar dessa utifrån publicerade studiedata.
Dessutom beskrivs stödjande åtgärder såsom G-CSF-profylax, antiinfektiva kompletterande behandlingar och evidensbaserade kosttillskott, samt listas potentiellt problematiska naturläkemedel och läkemedelsinteraktioner.

Innehållet är avsett för vetenskapligt inriktad klassificering och illustration av typiska R-CHOP-förlopp, men ersätter inte individuell medicinsk bedömning eller behandlingsbeslut.

R-CHOP

R-CHOP är ett CHOP-behandlingsschema som utökats med läkemedlet Rrituximab.

Aktiva ingredienser

Rituximab

är en monoklonal antikropp, ett chimärt (uppbyggt av genetiskt olika celler) IgG1κ, som specifikt binder till CD20-antigen som binder till ytan på B-lymfocyter, vid t.ex. non-Hodgkin-lymfom, kronisk lymfatisk leukemi (KLL), reumatoid artrit och vissa vaskulitformer samt pemfigus vulgaris och administreras en gång den första dagen i varje cykel med 375 mg/m² i.v. (intravenöst) eller från och med den andra cykeln med 1 400 mg s.c. (subkutant).
Det metaboliseras (bryts ned) i levern och i immunsystemets celler och har en halveringstid (för plasmakoncentrationen av 50%) på cirka 29 dagar.
Rituximab markerar de CD20-uttryckande B-lymfocyterna som målceller för immunsystemet, vilket leder till att de genomgår apoptos (celldöd).
Enligt den senaste forskningen är rituximab det antikroppsläkemedel som ger minst biverkningar vid DLBCL.

CHOP står för de övriga fyra läkemedlen:

CCycklofosfamid

en så kallad. Prodrug, det vill säga att den först efter aktivering i levern utvecklar sina cytotoxiska och immunsuppressiva egenskaper. Den hämmar DNA-replikation (kopiering av DNA-molekyler), transkription (överföring av genetisk information från en DNA-sträng till RNA) och celldelning (uppkomst av nya celler genom att modercellen delar sig, t.ex. som en „8“ vars båda delar innehåller identisk information och beståndsdelar), vilket i slutändan utlöser apoptos (döende) av tumörcellerna.
Det ges oralt i form av tabletter eller kapslar, eller som pulver upplöst i infusionsvätska, intravenöst. Halveringstiden ligger mellan 3 och 12 timmar. Ämnet metaboliseras i levern och njurarna, som också ansvarar för utsöndringen.

Hhydroxidaunorubicin

även kallat doxorubicin – blockerar transkriptionen och hämmar enzymet topoisomeras II. Det metaboliseras via lever och galla. Lipo somala beredningsformer minskar kardiotoxicitet och exponering av friska vävnader!
Det är embryo- och fostertoxiskt och påverkar fortplantningsförmågan, varför preventivmedel är obligatoriskt.
Det orsakar en övergående ökning av levervärden (transaminaser och bilirubin). Vid förhöjda bilirubinnivåer fördröjs utsöndringen av den aktiva substansen tydligt – liksom efter gallresektion – vilket förstärker oönskade biverkningar.
Det enzym som är aktivt i hjärtmuskelceller Topoisomeras IIβ hämmas på samma sätt och medför en kumulativ, total dosberoende(!) kardiotoxicitet som den allvarligaste långsiktiga biverkningen, vilken kan leda till livshotande hjärtsvikt:
– vid en dos på 250–300 mg/m² är ökad klinisk observation indicerad
– från 500 mg/m² uppgår risken till 16%
– från 700 mg/m² 48%
EKG-övervakning samt kontroll av biomarkörerna BNP, NT-proBNP och troponin är obligatoriskt: Vid nedsatt hjärtfunktion kan prognosen förbättras genom behandling med ACE-hämmare och betablockerare.

OVinkristin

hämmar utbildningen av den mitotiska spindelapparaten och därmed celldelningen i snabbt delande celler. Däremot påverkas även funktionen av axonala mikrotubuli, den intracellulära transporten i neuroner (nervceller), vilket leder till perifera neuropatier och neurologiska biverkningar.
Den utsöndras via lever och galla samt via avföring. Nedsatt lever- och/eller gallfunktion leder till längre halveringstid och ökade biverkningar.
Oncovin finns endast som infusionslösning och får endast ges intravenöst. Intratekal administrering är oftast dödlig, extravasal administrering leder till vävnadsskada!
Dosering (enligt tillverkarens anvisningar!) t.ex. för vuxna och barn 1,4 mg/m² en gång i veckan (max. 2 mg per dos), småbarn initialt 0,05 mg/kg. Vid förhöjt direkt serumbilirubin över 3 mg/dl eller nedsatt leverfunktion rekommenderas en initial dosreduktion med 50 %.
Halveringstiden är initialt cirka 5 minuter, i mellanfasen cirka 2,3 timmar och i slutfasen (50 % av toppkoncentrationen i plasma) 85 timmar.

Pröd päls

är ett prodrug (en föregångare) till prednison som aktiveras i levern och har immunsuppressiva och antiphlogistiska (antiinflammatoriska) effekter.
Det kan ges oralt och intravenöst. Dess halveringstid i plasma är 2 till 4 timmar, den biologiska effekten sträcker sig mellan 12 och 36 timmar.
Det verkar 4 gånger starkare än kroppens eget kortisol (hydrokortison), dess så kallade Cushing-dos (den dos från vilken ett Cushing-syndrom – hyperkortisolism kan uppstå) ligger på 7,5 mg/d. Tröskeln är hos patienter med t.ex.
– Reumatoid artrit (kronisk inflammatorisk systemsjukdom som drabbar ledhinnan)
– Polymyalgia rheumatica (PMR – autoimmun sjukdom)
– återkommande polykondrit (en sjukdom som förstör broskvävnaden)
– Multipel skleros (MS – en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet)
– Glomerulonefrit (inflammation i filtreringssystemet – kapillärknippen – i njurbarken)
– Crohns sjukdom (IBD – kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt i ileum och kolon)
– Ulcerös kolit (kronisk inflammatorisk sjukdom i tarmslemhinnan)

R-CHOP – cykler

Följande översikter återger det förlopp som i genomsnitt kan observeras enligt kliniska studier.

Instruktioner

Om man håller muspekaren över tidslinjen som visar en aktiv substans verkningsvaraktighet visas ett popup-fönster med information om substansen, dosering, koncentration, tillskott, biverkningar eller varningar.

Om du håller muspekaren över de hematologiska förloppskurvorna visas uppgifter om lägsta värden, förlopp, effekt, förebyggande åtgärder, övervakning och rekommendationer för behandling.

Aktiva substanser, hematologisk toxicitet och järnmetabolism

1. Cykel

    R-CHOP cykel 1 — aktiva substanser, hematologisk toxicitet & järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 1–21 av den totala terapin).

    Första exponeringen med myelosuppressiva läkemedel. ANC före behandlingscykeln ofta förhöjt på grund av lymfomrelaterad inflammation. Medianvärde för ANC-nadir 0,4 G/l [1]. Trombocytopeni oftast mild (grad 3–4 endast hos ~61 % av patienterna). Minimal sänkning av hemoglobinnivån under cykel 1.
    Evidensunderlag för referensvärdena (hematologiska parametrar):
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Pettengell & Aapro m.fl., Drugs 2009;29(8):491 & Aapro m.fl., EORTC G-CSF, Eur J Cancer 2011;47:8–32 (PMID 21095116): FN-risk R-CHOP ~20%
    [3] GELA 2002 [1]
    [4] Clausen & Ulrichsen, Leuk Lymphoma 2019: Grad 4-neutropeni vid behandling med 45% efter cykel 1
    Järnparametrar (ferritin, CRP, Fe, TSAT): rent schematiskt — inga publicerade seriedata över R-CHOP-förloppet finns tillgängliga. Kurvformerna interpoleras mellan ankarepunkterna (inga dagliga mätningar finns i litteraturen).
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    2. Cykel

    R-CHOP cykel 2 — aktiva substanser, hematologisk toxicitet & järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 22–42 av den totala terapin).

    Värdena före cykeln sjunker lätt (kumulativ effekt på benmärgen). Nadir-djupen förblir stabila — ingen signifikant skillnad jämfört med cykel 1 [1,3]. LDH borde vara normaliserad (terapisvar). Hb-fall fortfarande minimalt.
    Evidensunderlag för referensvärdena (hematologiska parametrar):
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Pettengell & Aapro m.fl., Drugs 2009;29(8):491 & Aapro m.fl., EORTC G-CSF, Eur J Cancer 2011;47:8–32 (PMID 21095116): FN-risk R-CHOP ~20%
    [3] GELA 2002 [1]
    [4] Clausen & Ulrichsen, Leuk Lymphoma 2019: Grad 4-neutropeni vid behandling med 45% efter cykel 1
    Järnparametrar (ferritin, CRP, Fe, TSAT): rent schematiskt — inga publicerade seriedata över R-CHOP-förloppet finns tillgängliga. Kurvformerna interpoleras mellan ankarepunkterna (inga dagliga mätningar finns i litteraturen).
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    3. Cykel

    R-CHOP cykel 3 — Aktiva substanser, hematologisk toxicitet och järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 43–63 av den totala behandlingen).

    ⚠ Kumulativ effekt på förhandsvärden: Pre-cykel-ANC sjunker över cyklerna (9,67 → 4,14 G/L fram till cykel 6). Nadir-djupen förblir dock stabila — ingen signifikant skillnad mellan cykel 1 och 6 vid G-CSF-profylax.
    Evidensunderlag för referensvärdena (hematologiska parametrar):
    [1] Coiffier et al., GELA, NEJM 2002: Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l efter cykel 1; grad 3–4-anemi hos 141 av 300 patienter; grad 3–4-trombocytopeni hos 61 av 300 patienter
    [2] Saidi m.fl., EHA 2021: FN-värde 2,71 TP3T med G-CSF jämfört med 7,41 TP3T utan
    GELA 2002
    [4] Clausen & Ulrichsen m.fl., Leuk Lymphoma 2019: Grad 4-neutropeni i 45% efter cykel 1
    Järnparametrar (ferritin, CRP, Fe, TSAT): rent schematiskt — inga publicerade seriedata över R-CHOP-förloppet finns tillgängliga. Kurvformen mellan förankringspunkterna interpoleras (inga dagsmätningar i litteraturen).
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    4. Cykel

    R-CHOP cykel 4 – Aktiv substans, hematologisk toxicitet & järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, Dag 64–84 av hela terapin).

    Före-cykeln-förvärden fortsätter att sjunka [3]. Nadir-djup stabilt (ingen signifikant skillnad mellan cykel 1–6 [1,3]). Doxorubicin totalt 200 mg/m². Normaliserat LDH = bestående respons.
    Evidensbas för ankarpunkterna:
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Saidi et al., EHA 2021: FN-värde 2,71 TP3T med G-CSF
    [3] Coiffier et al. GELA NEJM 2002 [1] (ANC-data per cykel): stabila nadirvärden under cykel 1–8; ANC före cykeln sjunker gradvis. Hinweis: zuvor zitiertes „GELA 2002 [1]"
    [4] Clausen MR & Ulrichsen SP m.fl., Leuk Lymphoma 2019;60(8) (doi: 10.1080/10428194.2018.1554863): Grad 4-neutropeni i 45% (432 av 965 patienter) efter cykel 1 av R-CHOP.
    Järnparameter: rent schematisk – inga publicerade data om seriel R-CHOP-förlopp.
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    5. Cykel

    R-CHOP-cykel 5 — Aktiva substanser, hematologisk toxicitet och järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 85–105 av hela behandlingen).

    Kumulativ effekt på benmärgsreserven. ANC:s bottennotering förblir stabil vid ~0,4 g/l [1,3]. Doxorubicin, kumulativ dos 250 mg/m². Intensifiera övervakningen av vinkristininducerad neuropati.
    Evidensbas för ankarpunkterna:
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Saidi et al., EHA 2021: FN-värde 2,71 TP3T med G-CSF
    [3] Coiffier et al. GELA NEJM 2002 [1] (ANC-data per cykel): stabila nadirvärden under cykel 1–8; ANC före cykeln sjunker gradvis. Hinweis: zuvor zitiertes „GELA 2002 [1]"
    [4] Clausen MR & Ulrichsen SP m.fl., Leuk Lymphoma 2019;60(8) (doi: 10.1080/10428194.2018.1554863): Grad 4-neutropeni i 45% (432 av 965 patienter) efter cykel 1 av R-CHOP.
    Järnparameter: rent schematisk – inga publicerade data om seriel R-CHOP-förlopp.
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    6:e cykeln

    R-CHOP-cykel 6 — Aktiva substanser, hematologisk toxicitet och järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 106–126 av den totala behandlingen). — Sista standardcykeln R-CHOP-21 × 6.

    Senaste standardcykel enligt R-CHOP-21 × 6-schemat. Doxorubicin totalt 300 mg/m². Slututvärdering: PET-CT efter cykel 6. Kontroll av LVEF. Dokumentering av neuropati.
    Evidensbas för ankarpunkterna:
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Saidi et al., EHA 2021: FN-värde 2,71 TP3T med G-CSF
    [3] Coiffier et al. GELA NEJM 2002 [1] (ANC-data per cykel): stabila nadirvärden under cykel 1–8; ANC före cykeln sjunker gradvis. Hinweis: zuvor zitiertes „GELA 2002 [1]"
    [4] Clausen MR & Ulrichsen SP m.fl., Leuk Lymphoma 2019;60(8) (doi: 10.1080/10428194.2018.1554863): Grad 4-neutropeni i 45% (432 av 965 patienter) efter cykel 1 av R-CHOP.
    Järnparameter: rent schematisk – inga publicerade data om seriel R-CHOP-förlopp.
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    7:e cykeln

    R-CHOP-cykel 7 — Aktiva substanser, hematologisk toxicitet och järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 127–147 av den totala behandlingen). — Utökat protokoll (inte standard R-CHOP 21 × 6).

    Utanför standardschemat (R-CHOP-21 × 6). Kontrollera indikation (t.ex. R-CHOP-14-protokoll, högriskpatient). Doxorubicin kumulativt 350 mg/m². LVEF-monitorering obligatorisk.
    Evidensbas för ankarpunkterna:
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Saidi et al., EHA 2021: FN-värde 2,71 TP3T med G-CSF
    [3] Coiffier et al. GELA NEJM 2002 [1] (ANC-data per cykel): stabila nadirvärden under cykel 1–8; ANC före cykeln sjunker gradvis. Hinweis: zuvor zitiertes „GELA 2002 [1]"
    [4] Clausen MR & Ulrichsen SP m.fl., Leuk Lymphoma 2019;60(8) (doi: 10.1080/10428194.2018.1554863): Grad 4-neutropeni i 45% (432 av 965 patienter) efter cykel 1 av R-CHOP.
    Järnparameter: rent schematisk – inga publicerade data om seriel R-CHOP-förlopp.
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    8:e cykeln

    R-CHOP-cykel 8 — Aktiva substanser, hematologisk toxicitet och järnmetabolism

    Schematisk tidslinje (21 dagar, dag 148–168 av den totala behandlingen). — Utökat protokoll (inte standard R-CHOP 21 × 6).

    Utanför standardmallen. Doxorubicin, kumulativ dos 400 mg/m² — Ekkokardiografi för att mäta LVEF före cykel 8 är obligatorisk. Högsta kumulativa risk för neuropati och kardiotoxicitet.
    Evidensbas för ankarpunkterna:
    [1] Coiffier m.fl., GELA, N Engl J Med. 2002;346(4):235–242 (PubMed: PMID 11807147): Medianvärde för ANC-nadir 0,4 g/l; grad 3–4 anemi 14%; grad 3–4 trombocytopeni 6%
    [2] Saidi et al., EHA 2021: FN-värde 2,71 TP3T med G-CSF
    [3] Coiffier et al. GELA NEJM 2002 [1] (ANC-data per cykel): stabila nadirvärden under cykel 1–8; ANC före cykeln sjunker gradvis. Hinweis: zuvor zitiertes „GELA 2002 [1]"
    [4] Clausen MR & Ulrichsen SP m.fl., Leuk Lymphoma 2019;60(8) (doi: 10.1080/10428194.2018.1554863): Grad 4-neutropeni i 45% (432 av 965 patienter) efter cykel 1 av R-CHOP.
    Järnparameter: rent schematisk – inga publicerade data om seriel R-CHOP-förlopp.
    Aktiva substanser — Applicering och verkningsvaraktighet
    Hematologiska förloppskurvor
    Järnomsättning och inflammationsparametrar schematiskt

    R-CHOP-cykelberoende tillskott

    Följande rekommendationer är evidensbaserade och tar därför inte hänsyn till naturläkemedel.

    Genom att klicka på de övre flikarna kan den aktuella cykeln väljas och relevanta data visas.
    Klick på respektive rad visar doseringsinformation, tidpunkt, verkningsmekanismer och referenser.

    De rödmarkerade avsnitten innehåller information om kontraindikationer, inklusive relevanta motiveringar.

    Evidensbaserat och cykelberoende. Kliniska beslut fattas alltid individuellt. Inga medicinska behandlingsrekommendationer.

    Evidenskällor:
    [A] EORTC 2011/2019 · ASCO 2015 · NCCN 2023 · ESMO/IDSA · EULAR/DGE
    [B] Steinmetz m.fl. 2013 · Auerbach m.fl. 2004 · ESMO:s riktlinjer för anemi
    [C] Longo m.fl. 2014 · Morisco m.fl. 1993 · Greenlee m.fl. 2014 · Argyriou m.fl. 2006
    Kontraindikationer: D’Andrea 2005 · Sparreboom m.fl. 2004

    Nivå A = I enlighet med riktlinjerna · B = Måttlig evidens · C = Begränsad evidens · X = Bör undvikas

    Lämna ett svar

    Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *